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2024年意外伤害险赔偿协议书 意外伤害赔偿协议书格式(3篇)

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更新时间:2024-08-21 16:55:52 发布时间:24小时内

意外伤害险赔偿协议书 意外伤害赔偿协议书格式一

被告:______________,性别:____,________年____月____日生,汉族,住址:_________________电话:_____________

诉讼请求:_________________

1、要求被告赔偿原告(费用名称如医药费、误工费、护理费、伤残补偿金等)损失__________元。

2、本案诉讼费由全部由被告承担。

事实和理由:_________________

应写明侵害行为的事实和侵害后果的事实。若是人身伤害的,应写明受侵害的时间、地点、起因、经过,实际损害程度、恢复状况、就医情况等,作过法医鉴定的也应写明结论。若是姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权受到侵害的,应写明侵权行为的具体情节、后果和影响。

此致

__________人民法院

具状人(本人签名):_________________

__________年__________月__________日

意外伤害险赔偿协议书 意外伤害赔偿协议书格式二

甲方:________________,_______族,住址:______________,身份证号______________ 。电话 ______________。

乙方:_____________有限公司,注册地址_____________________,法定代表人______________,联系电话______________ 。

甲方在乙方处工作, _____年 _____月 _____日至 _____年 _____月 _____日甲方未给乙方缴纳社保,事发后甲乙双方进行了充分沟通,现就赔偿事宜双方本着互谅互让、一次性解决问题的原则,经协商一致,自愿达成如下协议:__________

一、 乙方自愿向甲方支付社保赔偿款共计 _____元(大写:__________ )。此赔偿数额是 _____年 _____月 _____日至 _____年 _____月 _____日甲方应该给乙方缴纳的社保数额。

二、 支付方式

1、自本协议签定之日起 _____日内,乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项;

2、乙方应将赔偿款转账至甲方指定账户:__________银行卡号:______________________________,开户行:_______________________________。

三、 本协议内容甲乙双方已经全文阅读,并理解无误,甲乙双方对此处理结果完全满意,现一次性了断。

四、 本协议为双方平等自愿协商的结果,是双方真实意思表示,且公平合理。

五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议,双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应提交甲方所在地的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中,除双方有争议正在进行诉讼的部分外,本协议应继续履行。

六、本协议自甲乙双方签字/盖章之日生效。本协议一式两份,甲乙双方每人各执一份,具有相同的法律效力。

甲方:__________ 乙方:__________

_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日

意外伤害险赔偿协议书 意外伤害赔偿协议书格式三

甲方:_________________,性别_______,_______族,_______年_______月出生,住______________,身份证号码为______________,联系电话:_________________。

乙方:_________________,性别_______,_______族,_______年_______月出生,住______________,身份证号码为______________,联系电话:_________________。

年月日晚上,甲、乙双方在地方因口角发生争斗,甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:_________________

一、乙方_______________一次性支付医疗费人民币元(大写:_________________元整)给甲方__________。

二、甲方__________今后左眼出现任何问题均与乙方_______________无关。

三、甲方__________今后不得再因此事追究乙方_______________的任何责任。

四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

甲方:_________________

___________年_______月_____日

乙方:_________________

___________年_______月_____日

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