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手术治疗知情同意书

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更新时间:2023-05-03 10:06:06 发布时间:24小时内

手术治疗知情同意书(精选3篇)

手术治疗知情同意书1

  1.因局麻可有下腹不适和疼痛。

  2.脏器损伤(包括肠管、血管、膀胱等),可能需住院观察治疗。

  3.如术中难度过大,可能失败,需住院再次手术。

  4.术后可能复发,需做进一步治疗。

  5.如因不育而手术的只能增加妊娠机会,而不能保证100%成功,术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

  6.术后应适当休息,尊医嘱进行继续治疗,禁性生活禁坐浴_________周。

  您如对上述情况已经知晓,并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷,请签字。

  患者(签字):_________家属(签字):_____________

  _____年____月____日_________年____月____日

  谈话医生(签字):_________

  _________年____月____日

手术治疗知情同意书2

  甲方(捐赠方): _________

  乙方(受赠方):____________

  为进一步提高 神经内科疾病诊断水平,保障人民群众的身体健康,甲方自愿无偿向乙方捐赠经颅多普勒仪设备,双方一致达成如下协议:

  第一条甲方自愿无偿捐赠价值___________万元(¥:______________)经颅多普勒仪设备壹台给乙方。

  设备名称:经颅多普勒仪 型号:SONARA 数量:壹台 单价_________(元):__________ 产地:美国

  详见设备清单。

  第二条 :赠与设备用途:神经内科疾病的检查及诊断(

  1、脑血流微栓子监测

  2、颅内血流的检测

  3、发泡实验

  4、检测脑血管痉挛

  5、脑死亡的检测)

  第三条 赠与设备交付时间、地点及方式:

  一、交付时间:______________

  二、交付地点:_____________

  三、交付方式:现场赠与方式

  1、甲方在约定期限内将捐赠设备交付乙方,并配合乙方办理相关交接手续。

  2、乙方收到赠与设备后,出具有效的接受凭证,并登记造册,妥善管理和使用。 第四条 甲方有权向乙方查询捐赠设备的使用、管理情况,并提出意见和建议。对于甲方的查询,乙方应当如实答复。

  第五条

  乙方有权按照本协议约定的用途合理使用捐赠设备,但不得擅自改变捐赠设备的用途。如果需要改变用途的,应当征得甲方的同意。

  第六条 其他约定事项:甲方只一次性提供经颅多普勒仪设备,不负责今后的维护和保养。

  甲方: __________法定代表人:__________ 委托代理人:___________

  地址:____________ 电话:______________

  乙方:____________ (公章)法定代表人:____________ 委托代理人:____________

  监察部门负责人:____________________

  财务部门负责人: _____________________

  设备科负责人:________________________

  使用科室负责人:________________ 地址:___________ 电话:__________________

  协议签订日期:___________ 年 ________月

手术治疗知情同意书3

  病历号码:____________

  病人_______,性别_____,______年______月______日生,因患___________需实施_____________手术,经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术:

  一、需实施手术的原因。

  __________________________________________________

  二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

  __________________________________________________

  贵院实施手术时,应善尽医疗上必要的注意,手术中或麻醉恢复______期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。

  此致

  _____________医院(诊所)

  立同意书人:_____________

  签章:___________________

  身份证号码:_____________

  地址:___________________

  电话:___________________

  与病人的关系:___________

  _______年______月______日

  附注

  一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的,可由其亲属签署。

  二、立同意书人非病人本人的,“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。

  三、医院为病人实施手术后,如有再度实施手术的必要,除有紧急情况外,仍应依本格式说明再签同意书,始得为之。

  四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。

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