工伤保险赔偿申请报告
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更新时间：2023-04-28 21:13:57 发布时间：24小时内
工伤保险赔偿申请报告（精选4篇）
工伤保险赔偿申请报告1
申请人：______________有限公司，住所：______________。联系人：______________,联系电话：_________________
被申请人(受伤害职工)：______________，女，__________年_____月_____日出生，________族，住址_______________，身份证号码：______________，是__________有限公司____________________岗位操作工，联系电话_______________。
请求事项
请求依法认定被申请人_______________在__________年_____月_____日右手拇指压伤为工伤。
事实与理由
被申请人_______________是_______________有限公司职工，于__________年_____月_____日进入公司，在__________车间操作工岗位工作。在_________年_____月_____日上晚班________时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人_______________右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费_______________元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向__________省人力资源和社会保障厅对被申请人_______________右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人：______________有限公司
__________年_____月_____日
工伤保险赔偿申请报告2
申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
联系电话：________________
请求事项：
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在_________________年_________________月_________________日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
工伤保险赔偿申请报告3
保险公司工伤保险赔偿协议通用版
兹有：_________________用人单位(以下简称甲方)与其单位临时工：_________________(男，出生年月日：_________________，身份证号码：_________________，户籍地址：_________________，籍贯：_________________，以下简称乙方)自________年________月________日起开始发生劳动用工关系。
________年________月________日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果(小腿部位)受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。现正在吃药慢养。基于乙方主动提出要求与甲方解除临时劳动用工关系，自己回家慢养。为此，甲方也尊重其意愿，同意终止与乙方的劳动用工关系。双方协定自________年________月________日起，终止劳动用工关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议时，甲方已经向乙方交付一次性伤残费用金________万元，即人民币________元整(￥________元)。
第二条：第一条所付费用金________万元包含因伤所引发的一切有关费用。
第三条：乙方所发生的一切后果及费用自己负责，不再与甲方有任何关系。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿费用金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得
的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案
一份。
用人单位(甲方)：_________________
用人单位代表(签字)：_________________
劳动者(乙方签字)：_________________
证明人(签字)：_________________
签署日期：________年________月________日
工伤保险赔偿申请报告4
申请人：_________________，男，_________________年_________________月_________________日出生，汉族，北_________________区_________________公司职工，住_________________区_________________街道_________________楼_________________单元_________________号，电话：________________
被申请人：_______________有限责任公司
地址：________________区_________________街道_________________号
法定代表人：________________
职务：________________
电话：_________________
邮编：______________
申请事项和理由：
申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结，下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书，并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
_________________区人民法院
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
附件：_______________人民法院民事判决书1份
