工伤保险待遇及费用给付协议书

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更新时间：2023-04-28 20:19:59 发布时间：24小时内

工伤保险待遇及费用给付协议书（通用3篇）

工伤保险待遇及费用给付协议书1

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　乙方________系甲方雇用的木工，________年________月________日上午________时许，乙方在地处______市______南北干道的______商住楼建设工地务工时，从1米7高的脚手架上跌落在地受伤。乙方当即被送入______市中医院治疗，现伤已基本痊愈。甲方支付了乙方住院期间的一切医疗费用。现甲、乙双方经反复协商，达成一致协议如下：

　　甲方已经支付乙方的治疗费由甲方承担，不得要求乙方返还，也不得作为本次协议书约定支付费用的抵扣项目。

　　甲方除支付乙方从本协议生效之日以前的医疗费用以外(已经支付)，还支付乙方停工留薪期间的工资、伤残赔偿金(即一次性伤残赔偿金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金)、后续治疗费(包括但不限于第二次手术费用)、护理费、住院期间伙食补助费、交通费等一切因此次工伤保险待遇人民币________元(大写：________万元整)。此款在本协议生效时，由甲方向乙方一次性支付。

　　本协议生效后，甲方取得追偿权，乙方的相关权利转让给乙方。

　　本协议生效之后，甲方与乙方的劳动关系解除，工伤保险待遇给付关系全部解决。乙方不得向甲方或者相关单位提出任何要求。

　　本协议系双方自愿达成，无任何欺诈胁迫，双方签字(盖印)后即具法律效力。

　　甲方：________________

　　乙方：________________

　　见证人：________________

　　________年________月________日

工伤保险待遇及费用给付协议书2

　　申请人：_________________，男。______年____月____日出生，汉族。籍贯。住址是公司职工。

　　被告：_________________公司。地址：_________________

　　法定代表人：_________________任职务

　　联系电话：_________________

　　请求事项：_________________

　　请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤工伤。

　　事实及理由：_________________

　　申请人是公司职工，______年____月____日被招入公司，担任工作，在______年____月____日上班时间，因为公司发生工作事故，，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院住院治疗，现已治疗了个月，花费医药费元。根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　__________人民法院

　　申请人：________________

　　_____________年_____月_____日

工伤保险待遇及费用给付协议书3

　　甲方：_______________公司

　　乙方：____________(身份证号：___________)

　　乙方于_________年_____月被甲方聘为公司员工。_________年________月_____日乙方在工作的车间没有认真按规程操作，私自将染缸由自动改为手动，在压力和温度没有达到开缸安全要求时就将染缸打开，同时没有按公司规定穿戴水皮裙防护，导致被烫伤。事发后，甲方及时将乙方送到医院住院治疗_____日，并支付了住院期间医疗、护理、伙食、停工补助及陪护等相关所有费用，乙方现已痊愈。为解决乙方工伤治愈出院后的理赔事宜，甲、方双方本着自愿平等协商的原则，达成以下协议：

　　一、双方同意由甲方一次性赔偿乙方入院治疗、出院和评残后至今所有各项费用包括伤残补助金、就业补助金、工伤医疗补助金和停工工资补贴等共计________________元，大写为：_______________人民币________万_____仟_____佰_____拾_____元_____角整。

　　二、乙方领取上述款项后，不再以任何理由向甲方提出任何赔偿要求。

　　三、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签章之日起生效。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________