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质押反担保合同样本

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更新时间:2023-04-27 18:28:14 发布时间:24小时内

质押反担保合同样本(精选5篇)

质押反担保合同样本1

  出质人:

  法定代表人:

  电 话:

  地 址:

  质权人:

  法定代表人:

  电 话:

  地 址:

  因 (被保证人)与质权人签订《委托保证合同》约定由质权人为被保证人与齐 (贷款人)签订的金额 万元(人民币),期限 个月《借款合同》(主合同)合同编号: 提供保证担保。为确保被保证人切实履行主合同项下义务,出质人愿意向质权人提供股权质押反担保。为明确当事人权利、义务,依据我国《合同法》、《担保法》等有关法律法规规定,当事人经平等协商一致,订立本合同。

  第一条 质押标的

  1、出质人在被保证人处持有的股权及其派生的权益(指质押股权应得红利及其他收益,并作为本质押项下贷款偿付的保证)。股权份额详见《股权质押清单》。

  2、被保证人注册资本为 万元,实收资本为 万元(以工商登记信息为准)。

  第二条 质押反担保范围

  出质人质押反担保的范围包括:担保本金人民币 (小写:¥ )、利息(包括复利和罚息)、违约金、赔偿金以及被保证人应当向质权人交纳的评审费、担保费、罚息,质权人实现上述债权所发生的一切费用(包括但不限于诉讼费、公证费、仲裁费、

  第三条 质押登记

  1、出质人应在 年 月 日之前将本合同的股权出质事项记载于被保证人的股东名册,

  2、甲乙双方同意在本合同签订后 日内办理股权质押登记。

  第四条 质权的实现

  1、质权人代被保证人代偿债务后,出质人无条件将本合同项下出质股权折价 元与质权人,并在质权人要求办理股权转让登记之日起3日内办理股权转让登记手续。出质人对股权折价不足以代偿的部分仍承担保证担保责任。出质人及质权人同意本合同项下出质股权的实现以此合同为准,不再另行协商。

  2、出质人应予配合质权人到有关部门办理出质股份的过户登记手续。

  第五条 出质人的陈述、保证与约定

  1、出质人未在本合同项下拟质押股权上设立任何质押或其他担保;

  2、出质人自愿承担本合同项下有关的费用支出,包括但不限于诉讼费、仲裁费、财产保全费、执行费、律师代理费、差旅费、评估费、拍卖费、以及财产保险、鉴定、登记、过户、保管、公证、提存费用。

  3、在出质股权受到或可能受到来自任何第三方的侵害时,出质人有义务通知并协助质权人免受侵害。

  4、在本合同有效期内,出质人承诺不将本合同项下的出质股份出售、转移、质押或进行其他方式的处分,也不从事任何对被保证人的营运或财务状况有损害的行为。

  5、质押期间质押股份灭失或被有关机关宣告为无效的,出质人须另行向质权人提供反担保物。

  6、出质人如需转让出质股权,须经质权人书面同意,并将转让

  7、出质人承诺在本合同的签署和履行过程中,将随时根据质权人的要求配合提供相应的财务资料和相应的收入证明。

  8、出质人应积极行使股东权利以维持股权价值,未经质权人书面同意,不放弃股东权利和被保证人章程项下的任何权利或利益。

  9、如出质股权价值减少或有减少可能,出质人应根据质权人的要求提供与减少的价值相当的担保或其他补救措施。

  第六条 质权人的陈述、保证与约定

  1、主合同履行期届满,被保证人未依主合同约定归还全部或部分借款本金、利息及其他费用的,有权处分本合同项下的出质股权。

  2、发生下列情形之一的,质权人可以提前处分出质股权,并以所得价款优先受偿:

  2.1依据主合同约定或法律规定解除主合同而发生质权人代偿或造成质权人经济损失。

  2.2主合同履行期间被保证人被宣告破产、被解散、擅自变更企业体制致使贷款债权落空、卷入或即将卷入重大的诉讼或仲裁程序及其他法律纠纷等对其偿债能力有重大影响的情况。

  3、有权要求出质人协助避免出质股权受到来自任何第三方的侵害。

  4、有权对出质人股权持有状况进行监督。

  5、有权对出质人影响被保证人经营状况的行为进行监督,并要求其纠正损害被保证人利益的行为。

  6、出质人未按本合同条款履行的,质权人有权与贷款方协商依照法律或约定采取措施保障债权并有权要求出质人赔偿损失。

  第七条 违约及赔偿

  出质人违反本合同的任一条款或不及时、不充分地承担本合同项下其应承担的义务即构成违约行为,应向质权人支付本合同约定反担保范围内全部金额每日5‰的违约金以及赔偿由此给质权人造成的损失。

  第八条 争议解决

  如因本合同下的或有关本合同的任何争议,双方同意应尽力通过

  第九条 合同生效、修改和文本

  1、本合同由甲乙双方盖章并经授权代表签署。本合同自双方签字盖章并完成股权出质登记手续之日起生效。

  2、本合同有效期为:自本合同生效之日至主合同借款本金、利息、违约金、赔偿金、被保证人应向质权人交纳的评审费、担保费、罚息及实现债权的费用全部清偿之日终止。

  3、本合同的效力独立于主合同的效力,不因主合同的无效或被撤销而无效或可被撤销,出质人仍承担担保责任;本合同部分条款被宣告无效或被撤销,不影响其余条款的效力。

  4、本合同生效后,当事人任何一方不得擅自变更或提前解除本合同。如本合同需要变更或解除时,应经当事人协商一致达成书面协议,并由双方共同到登记机关办理相关变更手续。书面协议达成之前本合同各条款仍然有效。

  5、本合同一式叁份。甲乙双方各执一份,另一份办理质押登记使用。

  第十条 附件

  1《股权质押清单》,本附件为本合同不可分割的一部分。

  出质人(盖章): 质权人(盖章):

  法人(签字): 法人(签字): (代理人) (代理人)

  年 月 日

质押反担保合同样本2

  质权人(以下称甲方): XX公司

  出质人(以下称乙方): XY公司

  为确保__ 号《借款合同》的履行,根据甲方与___签订的___《质押担保合同》的约定,甲方作为担保人为乙方提供股权质押担保。为了保证甲方的权益,乙方愿意为甲方提供反担保。根据国家有关法律法规,经双方协商一致,订立本合同。

  第一条 反担保的债权种类及期限

  1.反担保的主债权种类为____,本金数额(币种及大写金额)为____。

  2.反担保期限自 年 月 日至 年 月 日。

  第二条 反担保质押合同标的

  1.质押标的为乙方持有的 有限公司 %股权及其派生的权益。

  2.质押股权派生权益,系指质押股应得红利及其他收益。

  第三条 出质人承诺

  1. 乙方已就质押事宜征得 ___批准。

  2. 乙方保证对质押标的拥有充分的、无争议的所有权。

  3. 质押标的没有被重复抵押,可以流通转让等。

  4. 质押标的不存在其他影响甲方权利实现的情形。

  5. 乙方保证及时提供甲方要求的相关资料。

  第四条 质押登记

  乙方应在订立合同__日内到有关登记机关办理质押登记手续,并将质押登记文件的正本原件及股权证书等相关文件移交甲方保管。

  第五条 质押权的实现

  乙方发生下列事项之一时,甲方有权依法定方式处分质押标的,

  (1)乙方不按借款合同规定,如期偿还借款本金,利息及费用。

  (2)乙方被宣告解散、破产的。

  第六条 处置质押标的所得价款不足以清偿借款本息的,由乙方继续清偿,直至甲方代偿部分得到全部清偿。甲方为乙方代偿债务的资金占用费自代偿后次日起按同期银行贷款基准利率上浮__%计算。

  第七条 乙方持有的丽江玉龙雪山印象旅游文化产业有限公司发生下列情形之一,应及时书面通知甲方:

  1.经营机制发生变化,如实行承包、租赁、联营、合并(兼并)分立、股份制改造或股东发生变化,与外商合资(合作)、破产、歇业、解散等;

  2.涉及重大经济纠纷诉讼;

  3.被停业整顿、被吊销营业执照;

  4.单位地址、电话、法定代表人、经营范围、注册资本、公司章程等工商登记事项发生变更。

  第八条 违约责任

  1.本合同生效后,甲乙双方均应履行本合同约定的义务,任何一方不履行约定的义务,应当承担相应的违约责任,并赔偿由此给对方造成的损失。

  2.乙方如有下列行为之一,给甲方造成损失,应给予全额赔偿:

  (1)隐瞒质押标的存在争议、重复质押等情况。

  (2)未经甲方书面同意擅自处理质押标的。

  (3)其他违反本合同约定或影响甲方权利实现的行为。

  第九条 费用承担

  本合同项下质押标的的登记、评估、保险、鉴定、公证等费用由乙方承担。

  第十条 争议的解决

  本合同在履行中若发生争议,双方应协商解决,协商不成,向合同履行地人民法院提起诉讼。

  第十一条 合同的生效

  本合同自双方签章之日起生效。依法需办理质押登记的,自登记之日起生效。

  第十二条 合同的变更

  本合同生效后,甲、乙任何一方不得擅自变更或解除合同,除经双方协商一致并达成补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。

  第十三条 本合同一式__份,各方各执一份,每份效力相同。

  第十四条 提示

  甲方已提请乙方注意对本合同各条款作全面、准确的理解,并应乙方的要求作了相应的条款说明。签约各方对本合同含义认识一致。

  甲方(公章): XX公司

  法定代表人(签字) :

  乙方 (公章) : XY公司

  法定代表人(签字) :

  签约时间:___年__月__日

  签约地点:__________

质押反担保合同样本3

  出质人:____________________(简称甲方)

  质权人:____________________(简称乙方)

  根据公司(借款人)与乙方于_______年_______月_______日签订的编号为:

  一、乙方根据担保书,为公司(借款人)向贷款_______币_______万元提供担保,贷款期限为_______,从_______年_______月_______日起至_______年_______月_______日止。本股权质押反担保期限为上述主债务发生代偿后之日起_______年。

  二、甲方愿意以其拥有的占公司(借款人)______%的股权质押给乙方,作为反担保,以偿付乙方履行担保责任后所发生的债务。甲方保证公司(借款人)过半数股东同意甲方以其持有的该公司股权出质,并且甲方向乙方出具与此相关的股东会决议。甲方用作质押的股权,评估价值为_______币_______万元。

  三、甲方保证对上述质押的股权拥有完全的、有效的处分权,保证上述股权在此之前未设置抵押权,并免遭第三人追索。

  四、乙方有权要求甲方提供有关财务报表,以及对上述股权的评估等资料。甲方应对其提供的资料的真实性负法律责任。

  五、上述股权的所有权证明文件应于本合同生效之日起_______个工作日内交付乙方,质押期间由乙方保管,质押期间,甲方不得擅自处置上述质押股权。

  六、如公司未能按期偿还贷款本息,致使乙方承担了担保责任。乙方有权以折价、拍卖、变卖等方式处理所质押的股权,所得价款优先受偿;或经双方协商,由乙方收购上述股权。

  七、乙方有权收取上述股权质押的孳息。

  八、甲方若以上市公司的股票出质,须在签订本协议后,到证券登记机关办理出质登记,本协议自登记之日起生效。甲方若以有限责任公司股份或非上市股份有限公司股份出质,该股份质押应记入公司的股东名册,本协议自记入股东名册之日起生效。甲方将记载股份质押登记的股东名册(原件一份)交给乙方。

  九、本协议适合中华人民共和国法律及_______市地方法规。如发生纠纷,应协商解决,协商不成,可向_______市法院提起诉讼。

  十、本协议一式三份,甲、乙双方各执一份,公证处留存一份。

  十一、本协议未尽事宜,甲、乙双方可经协商,另签协议作为本协议的附件。 甲方(盖章):_____________________________

  法人代表或授权委托人:_____________________

  乙方:_____________________________________

  法人代表或授权委托人:_____________________

  ________年________月________日于_________市

质押反担保合同样本4

  质权人(甲方):

  出质人(乙方): 住所: 鉴于:

  甲方和 (以下简称“委托人”)于 年 月 日签订了编号为 号的《委托担保合同》(以下简称“《主合同》”)。根据《主合同》,委托人委托甲方向 (以下

  简称“债权人”)为其于 年 月 日与债权人签订的编号为 的《 》项下□人民币□ (币种) (大写 )元的 业务提供连带责任保证担保。

  现甲、乙双方经协商一致,根据国家有关法律、法规签订本合同,以资共同信守:

  第一条 质押担保债权

  1.1 本合同所担保的债权种类为依据委托人与甲方签订的《主合同》的约定,由甲方为委托人向债权人提供保证担保而对委托人享有的追索权(债权)。

  1.2 前款所述的追索权(债权)的具体内容以《主合同》的约定为准。 第二条 质押反担保

  2.1 乙方愿意以其所有的或依法有权处分的财产(经评估后价值 万元,若登记时无需提供评估报告的,抵押物的协议价值为 万元,具体明细见附件“质物清单”)作为质押物,为委托人在《主合同》项下的全部债务提供担保,当委托人不能依照《主合同》的约定偿还债务或出现可实现质权的其他情

  2.2 本合同项下乙方抵押担保的范围包括甲方根据《主合同》为委托人代偿的全部款项、自代偿之日起代偿款项的利息(按同期银行贷款基准利率的四倍计算,法律、法规另有强制性规定的,按该规定处理),以及手续费及其他费用、违约金、损害赔偿金、实现追索权及反担保债权的费用(包括但不限于诉讼费、评估费、拍卖费、鉴定费、律师费、公证费、提存费、执行费、保管费、差旅费等)。

  2.3 甲方有权在占有质物的整个期间或其他质权有效期内行使质权,当事人约定的或者登记部门要求登记的担保期间,对质权的存续不具有法律约束力。

  第三条 甲方的义务

  3.1按照主合同的约定向债权人承担保证责任。

  3.2 妥善保管质物和/或其权属证明,在《主合同》项下的义务履行完毕后向乙方返还质物和/或配合乙方注销质押登记。

  3.3 对乙方提供的属于保密范围的资料保密。 第四条 乙方的义务

  4.1保证对用于质押的财产依法享有所有权和/或处分权,并有权在该财产上设定质押。若质物为共有的,其处分已获得所有的必要的同意和批准。

  4.2 本合同项下质物为动产的,乙方应于签订本合同之日起三日内将质物移交甲方占有。若质物存放于乙方以外的第三方处,乙方应在签订本合同之日起三日内向该第三方发出《出质通知》,质物自《出质通知》送达第三方时视为移交甲方占有。

  4.3 本合同项下质物为权利的,乙方应于签订本合同之日起三日内将权利凭证交付给甲方,并在权利凭证上做相应记载。甲方应妥善保管好权利凭证。

  4.4根据甲方的要求为质物办理财产保险。在质权的有效期内,甲方为保险的第一受益人,保险单交甲方保存,质物保险到期,乙方应负责续保。

  4.5质押期间,质物毁损、灭失或者被征收的,甲方有权就获得的保险金、赔偿金或者补偿金等优先受偿,被担保债务未到期的,可以提前清偿债务或者提存该保险金、赔偿金或者补偿金等。

  4.6本合同项下质物为权利凭证的(包括但不限于票据、债券、仓单、存单、提单等),如该权利凭证到期日早于被担保债务到期日的,甲方有权于该权利凭证到期时兑现或提货变现,并以所收回的款项提前清偿被担保债务或者提存。

  第五条 违约责任 5.1 甲方的违约责任

  5.1.1遗失质物权属证明的,应负责到有关部门补办登记,直至补出权属证明,所需费用由甲方承担。

  5.1.2违反第3.3款约定的保密义务造成乙方损失的,应当予以赔偿。 5.2 乙方的违约责任

  5.2.1在本合同有效期内,质物有损坏或者价值明显减少的可能足以危害甲方权利的,甲方可以要求乙方提供相应担保;乙方不提供的,甲方有权代委托人提前清偿所欠债务,提前行使追索权、实现反担保物权。

  5.2.2 乙方违反本合同第四条约定的各项义务,致使甲方遭受损失的,应负赔偿责任。

  第六条 质权的设立

  6.1本合同项下的质押需经登记才设立的,则乙方应会同甲方或甲方授权的人到登记部门办理登记手续,由登记部门出具的有关该项质押登记的他项权利证书应交由甲方执管。

  6.2 与质权的设立及存续有关的评估费、登记费、保管费、维修费等一切费用由乙方承担。

  第七条 担保的独立性及担保的竞合

  7.1 本合同所设立的担保独立于甲方为被担保债务所取得的任何其他担保。甲方行使本合同项下的权利前无需首先执行其持有的任何其他担保,也无需首先采取其他救济措施。

  7.2 如果委托人以自己的财产为甲方的利益设定了担保物权,乙方在此同意和承诺,如果甲方放弃委托人提供的担保物权、顺位或者变更担保物权的,并不影响和免除乙方在本合同项下的任何义务和担保责任。

  第八条 主债权转让

  无需事先征得乙方的同意,甲方依法将本合同所担保的债权转让给任何

  第三人的,本合同项下的质权同时转让给该第三人,乙方应当为此完成相应的法定手续,乙方拒绝协助办理变更手续的,不影响债权及质权转让行为的效力。

  第九条 争议解决

  在本合同履行期间内,凡因履行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议、纠纷,各方可协商解决。协商不能解决时,任何一方可以依法向甲方住所地有管辖权的人民法院起诉。

  第十条 合同文本及其效力

  10.1 乙方若为自然人的,本合同适用于非自然人的条款对其不具有约束力。

  10.2 本合同的附件为本合同不可分割的一部分,并与本合同具有同等法律效力。

  10.3 本合同自各方签章之日起生效,合同一式 份,甲、乙双方各持 份,登记机构存留 份,每份具有同等法律效力。

  第十一条 其他约定事项:

  11.1甲方依据本合同的约定要求乙方履行反担保义务时,若甲方虽未与委托人签订《委托担保合同》,但事实上已经按照委托人的要求履行委托担保义务(即已向债权人提交担保文件和/或与债权人签订担保合同/协议)的,乙方同意甲方依照向债权人提交的担保文件和/或与债权人签订的担保合同/协议的约定应向债权人承担的义务或责任即为本合同约定的《主合同》义务,并承诺仍按照本合同的约定履行质押担保义务。

  质权人(甲方):

  出质人(乙方):

  年月日:

质押反担保合同样本5

  质权人:四川亿泰融资担保有限公司 (以下简称甲方) 出质人: (以下简称乙方)

  甲方与 (下称债务人)于 年 月 日签订《委托担保合同》(合同号为: 委保字第 号)约定,甲方为债务人向 德阳银行 (下称贷款人)借款 (大写)以保证的方式提供担保,乙方对此《委托担保合同》中约定的债务人的所有义务和责任以质押的方式向甲方提供反担保,并签订本反担保合同,自愿承担本合同约定的反担保责任:

  第一条:乙方陈述与保证

  1.1乙方是本合同项下质押物完全的、有效的、合法的所有者;本合同项下的出质存单不存在所有权方面的争议;

  1.2完全了解债务人的权利义务,为其提供质押反担保完全出于自愿,在本合同项下的全部意思表示真实;

  1.3本合同项下存单依法可以设定质押,设立本合同的质押不会受到任何限制。

  第二条:出质存单

  2.1出质存单详见《存单质押清单》(附件)。

  2.2《存单质押清单》对质押价值的约定,并不作为甲方依本合同对出质存单进行处分的估价依据,也不构成甲方行使质权的任何限制。

  第三条:质押反担保范围:

  3.1乙方质押反担保的范围包括:《借款合同》(合同号为:

  委保字第 号)和《委托担保合同》(合同号为: 委保字第 号)中约定乙方应承担的借款本金、利息、担保费本息、逾期担保本息及其他费用和损失等;

  3.2实现质押权过程的全部费用。

  3.3当债务人不履行其债务时,无论甲方对《委托担保合同》项下的债权是否拥有其他担保,甲方均有权直接要求乙方在其担保范围内承担担保责任。

  第四条:质权的存续期间

  4.1质权的存续期间至被担保的债权诉讼时效届满之日后两年止。 第五条:出质存单的移交

  5.1合同项下出质存单应于 年 月 日至 年 月 日前由乙方交付甲方保管。质权人验收后向出质人出具收据。

  5.2债务人履行全部债务后,甲方应当及时将该存单返还乙方。 第六条:存单止付

  6.1当事人应自本合同签订之日起到出质存单的存款银行办理存单的止付手续。

  第七条:质权的实现

  7.1甲方代债务人代偿债务后,甲方有权与乙方协商,将出质存单抵偿债务人所欠债务,也有权对出质存单采取兑现等方式处分,所得价款优先受偿。

  7.2甲方依本合同处分权利时,乙方应予配合,不得设置任何障碍。 第八条:提前清偿或提存

  8.1出质存单兑现日期先于主合同到期日到期的,甲方可以在主合同到期日前兑现,并与乙方协商将兑现的价款向第三人提存。

  8.2在债务人偿清《借款合同》和《委托担保合同》项下全部债务之前,乙方不得向第三方转让本合同项下的出质存单。

  第九条:乙方的权利和义务

  9.1承担本合同项下有关的各项费用,包括但不限于律师服务、公证及诉讼的费用。

  9.2在本合同有效期内,非经甲方同意,乙方不得将本合同项下的出质存单馈赠、转让或以任何其他方式处分。

  9.3在质权受到或可能受到来自任何第三方的侵害时,乙方有义务通知并协助甲方免受分割。

  9.4乙方为法人时,发生下列情况之一,应提前30日通知债权人: 9.4.1经营机制发生变化,如实行承包、租赁、联营、合并、兼并、分立、股份制改造、与外商合资合作等;

  9.4.2经营范围和注册资金发生变更、股权变动; 9.4.3财务状况恶化或涉及重大经济纠纷;

  9.4.4破产、歇业、解散、被停业整顿、被吊销营业执照、被撤销; 9.4.5住所、电话、法定代表人发生变更。

  9.5乙方为自然人时,有下列情形之一,应当提前30个工作日书面通知甲方:

  9.5.1涉及重大经济纠纷; 9.5.2出质存单发生权属争议; 9.5.3住所、电话等发生变更。

  9.6债务人偿清主合同项下全部债务后,乙方不再承担担保责任。 第十条:甲方的权利和义务

  10.1发生下列情形之一时,甲方可以提前处分出质存单,并以所得价

  10.1.1依据《借款合同》和《委托担保合同》约定或法律规定而发生甲方代偿或造成甲方经济损失;

  10.1.2本合同履行期间债务人被宣告破产、被解散、擅自变更企业体制致使主合同债权落空、卷入或即将卷入重大的诉讼或仲裁程序及其他法律纠纷、发生其他足以影响其偿债能力或缺乏偿债诚意的行为等情况。

  10.2《借款合同》履行期间,债务人未依《借款合同》约定归还全部或部分借款本金、利息及其他费用的,有权处分本合同项下的出质存单。

  10.3有权要求乙方协助,避免质权受到来自任何第三方的侵害。 10.4有权收取出质存单所生的孳息。 10.5甲方负有妥善保管出质存单的义务。

  10.6偿清本合同质押担保范围内全部债务后还有剩余的,甲方应将剩余部分返还给乙方。

  第十一条:违约责任

  11.1乙方在本合同第一条中作虚假陈述与声明,给甲方造成损失的,应予赔偿。

  11.2本合同生效后,当事人应全面履行合同约定的义务。任何一方没有履行或没有完全履行本合同所约定义务,应承担相应违约责任,并赔偿由此给对方造成的损失。

  11.3如因乙方的过错造成本合同无效,乙方应在质押反担保范围内赔偿甲方的全部损失。

  第十二条: 合同的生效、变更、解除

  12.1本合同经当事人的法定代表人或授权代理人签字并加盖公章后生效(自然人乙方签字生效)。

  12.2《借款合同》、《委托保证合同》无效,本合同仍有效,乙方仍应按本合同承担担保责任。

  12.3本合同生效后,任何一方不得擅自变更或解除。如本合同需要变更或解除时,应经当事人协商一致,并达成书面协议。书面协议达成之前,本合同仍然有效。

  第十三条:争议的解决

  13.1当事人在履行本合同过程中发生的争议,首先通过协商解决。协商不成而引发诉讼的,由甲方所在地人民法院管辖。

  第十四条:其他约定事项

  14.1质押期间出质存单发生权属争议的,不影响本合同的效力。 14.2质押期间出质存单灭失或被有关机关宣告为无效的,乙方须另行向甲方提供反担保物。

  14.3 14.4 第十五条:附件

  15.1本合同附件是本合同不可分割的组成部分,与本合同正文具有同等法律效力。

  15.2本合同的附件包括: 附件:《存单质押清单》 第十六条:附则

  16.1本合同正本一式 份,甲方 份,乙方 份, 具有同等法律效力。

  甲方: (章) 乙方: (章)

  法定代表人(代理人): 法定代表人(代理人):

  年 月 日 年 月 日

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