事件调查报告
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更新时间：2023-02-26 20:41:14 发布时间：24小时内
事件调查报告（精选6篇）
事件调查报告1
基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因： 1.直接原因; 2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议 事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。 七调查报告附件：
(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况： 人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料)，绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。篇二：事故事件调查报告格式 事故事件调查报告格式
一、企业名称
二、企业性质
三、事故事件基本情况：
1、事故事件发生单位：
2、事故事件发生时间;
3、事故事件发生地点;
4、事故类别;
5、事故严重级别;
6、受伤基本情况：(姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、伤害程度、受过何种教育、籍贯);
四、现场基本情况;
五、事故事件经过及抢救经过;
1、事故事件经过;
2、事故事件抢救经过;
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;
2、间接原因;
七、事故事件经济损失：
1、直接经济损失;
2、间接经济损失;
八、事故事件性质：(责任事故、非责任事故);
九、事故事件责任认定和对责任人的处理建议; 根据《ⅹⅹ法律、法规、条例、规范、制度、办法、协议、手册等等》第ⅹ条第ⅹ款第ⅹ项的规定，建议对ⅹⅹ单位或个人进行处理。(主要责任、次要责任、连带责任、责任免除
等); 1、
2、
十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施： 1、
2、
? 调查组组长(签字)： 事故事件单位公章： 事故事件单位负责人(签字)： 填报日期： 年 月 日 十二、附
件：1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录。
事件调查报告2
基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况：
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因： 1.直接原因; 2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议 事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议，并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。 七调查报告附件：
(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况：姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况： 人身伤亡后所支出的费用：医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料)，绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。篇二：事故事件调查报告格式 事故事件调查报告格式
一、企业名称
二、企业性质
三、事故事件基本情况：
1、事故事件发生单位：
2、事故事件发生时间;
3、事故事件发生地点;
4、事故类别;
5、事故严重级别;
6、受伤基本情况：(姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、伤害程度、受过何种教育、籍贯);
四、现场基本情况;
五、事故事件经过及抢救经过;
1、事故事件经过;
2、事故事件抢救经过;
六、事故原因：
1、
2、
1、直接原因;
2、间接原因;
七、事故事件经济损失：
1、直接经济损失;
2、间接经济损失;
八、事故事件性质：(责任事故、非责任事故);
九、事故事件责任认定和对责任人的处理建议; 根据《ⅹⅹ法律、法规、条例、规范、制度、办法、协议、手册等等》第ⅹ条第ⅹ款第ⅹ项的规定，建议对ⅹⅹ单位或个人进行处理。(主要责任、次要责任、连带责任、责任免除
等); 1、
2、
十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施： 1、
2、
„ 调查组组长(签字)： 事故事件单位公章： 事故事件单位负责人(签字)： 填报日期： 年 月 日 十二、附
件：1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录。篇三：事故调查报
告格式和范文 关于机体车间线路起火的事故调查报告
一、事故基本情况
烟台瑞丰机械有限公司是
2、经 济 类 型：股份有限公司 国民经济行业：机械制造
3、隶 属 关 系：
事故发生时 间：x年x月x日x时x分
4、事 故 地 点： x x厂房内
5、事 故 类 别：
6、事 故 原 因：x年x月x日x时x分 xx单位维修在厂房内，违章企业，造成
坠落地面重伤。
7、事故严重级别：重伤
8、伤亡人员情况：
9、本次事故损失工作日总数：2500
10、本次事故经济损失：5万元 其中：直接经济损失：3万元
二、事故详细经过
三、事故原因分析
(一)直接原因：
(二)间接原因：
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x，x x有限公司、董事长，未切实履行监督管理职责，对此起事故的发生负主要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
2、x x x，x x有限公司经理，未切实履行安全生产监督管理职责，对此起事故的发生负重要领导责任，建议对其给予x万元罚款。
3、x x x，x x 有限公司结构工场场长，未切实履行安全生产监督管理职责，建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作规程不健全，班组安全管理混乱，职工缺乏安全教育，导致此起事故发生，建议对x x 有限公司给予x万元罚款。
5、其他有关责任人，由企业按其所应承担的责任另行处理。
五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司，要认真学习安全生产法律、法规，加强本公司生产管理工作，建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程，配备满足安全工作需要的安全管理人员，夯实安全基础工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加强各工场、班组的安全建设和安全管理，明确责任，加强对全体员工的安全教育，提高全体员工的安全意识和安全知识水平。
3、x x有限公司，要认真吸取此起事故血的教训，举一反三，在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动，防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识，完善各项制度和措施，防止种类事故发生。篇四：xx公司“.”
安全事件调查报告
xx公司“.”安全事件调查报告 一：事故概况
事故发生单位：**公司xx车间(或部门) 事故发生时间：20xx年xx月xx日星期x (：左右) 事故发生地点： xx车间
岗位
起 因 物：
事故类别：
事故原因：
事故严重级别：
事故损失工作日总数：天 伤亡人员情况：
作业种类：
二、事故损失
总损失：xx万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：xx万元 ①停产、减产损失的价值： ②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用： ⑤补充新员工的培训费用： ⑥其他损失费用：
三、事故简要经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1) 事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2) 事故发生的具体时间、地点;
(3) 事故现场状况及事故现场保护情况;
(4) 事故发生后采取的应急处置措施情况;
(5) 事故的报告经过;
(6) 事故抢救及事故救援情况;
(7) 事故的善后处理情况;
(8) 其他与事故发生经过有关的情况。
四、事故原因分析和事故性质认定 (对事故发生进行详细的原因分析，该部分为报告书核心部分)
(1)事故发生的直接原因
直接原因指直接导致事故发生的原因。它可分为三类： ①物的不安全状态。是指由于设备不良所引起的，也称为物的不安全状态。所谓物的不安全状态是使事故能发生的不安全的物体条件或物质条件。
②环境原因。指由于环境不良所引起的。 ③人的原因。是指由人的不安全行为而引起的事故。所谓人的不安全行为是指违反安全规则和安全操作原则，使事故有可能或有机会发生的行为。
(2)事故发生的间接原因 间接原因指间接原因产生和存在的原因。包括技术、设计上的原因和管理上的原因。间接原因主要有：
①技术的原因。包括：主要装置、机械、建筑的设计，建筑物竣工后的检查保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。 ②教育的原因。包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视不理解、训练不足，坏习惯及没有经验等。 ③身体的原因。包括：身体有缺陷或由于睡眠不足而疲劳、酩酊大醉等。 ④精神的原因。包括怠慢、反抗、不满等不良态度，焦燥、紧张、恐怖、不和等精神状况，偏狭、固执等性格缺陷。 ⑤管理原因。包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，劳动组织不合理等。
(3)事故发生的主要原因
综合以上原因，事故调查组认为事故的性质是一起事故
五、总结事故教训
事故发生单位要认真总结事故的教训，主要是在安全生产管理、安全生产投入、安全生产条件等方面存在那些薄弱环节、漏洞和隐患，要认真对照问题查找根源：
1、事故发生单位应该吸取的教训;
2、事故单位主要负责人应该吸取的教训;
3、事故单位有关主管人员和有关部门应该吸取的教训;
4、从业人员应该吸取的教训;
六、事故防范和整改措施 事故防范和整改措施是在事故调查分析的基础上针对事故发生单位在安全生产方面的薄弱环节、漏洞、隐患等提出的。
七、事故责任认定和对责任者处理的意见 通过事故调查分析，对事故的性质有明确结论。其中对认定为自然事故或非责任事故的可不追究事故责任人，对认定为责任事故的，要按照责任大小和承担责任的不同分别认定下列事故责任者，确定事故主要责任者的原则是以事故的主要原因确定事故的主要责任者。
1、直接责任者：是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员。如违章作业人员等。
2、主要责任者：是指对事故发生负有主要责任的人员。如违章指挥者等。
3、领导责任者：是指对事故发生负有领导责任的人员。如有关部门的主管人员。 对责任事故者的处理意见包括行政处分、纪律处分或者追究民事责任。 直接责任者就是指其行为与事故发生有直接因果关系的人，行为表现为：
(1)违章指挥或违章作业、冒险作业;
(2)违反安全生产责任制、违反劳动纪律、玩忽职守;
(3)擅自开动机器设备，擅自更改、拆除、毁坏、挪用安全装置和设备、设施。 领导责任者就是指其行为对事故发生负有领导责任的人，行为表现为： (1]没有按规定对从业人员进行安全教育和技术培训，或未经特殊工种考试合格就上岗操作;
(2)缺乏安全技术操作规程或不健全;
(3)设备严重失修或超负荷运转;
(4)缺少或没有安全措施及安全信号、安全标志、安全用具、个人防护用品缺乏或有缺陷;
(5)对现场工作缺乏检查或指导错误的。 主要责任者就是指在直接责任者和领导责任者中对事故发生负有主要责任的人。
八、其他附件篇五：关于事件的调查报告 关于事件的调查报告 *年**月**日时，接到**单位关于疫情的电话报告(中心实验室发现疫情)，疾控中心于**月**日时派出专业队伍，包括流病、实验室、消杀等人员前往现场，目的是。。。。。。。。现将调查情况报告如下：
一、疫情的发生、发现与报告 *年**月**日时，报告单位发现疫情发生，于**月**日时报告疾控机构，疾控机构**月**日时响应预案，派出专业队伍，**月**日时初步核实事件发生情况，**月* 日时完成网络直报。
二、病例定义
1、疑似病例 2、临床病例 3、确诊病例
三、流行病学调查
1、事件发生场所的一般情况介绍
2、病例主动搜索和首例病例调查(指针病例调查) 3、病例的三间分布 a、发病曲线
b、地点(班级)分布 c、性别、年龄、职业 d、临床症状与专归
4、流行病学病因调查
四、实验室采样与检测 应尽量详细描述采样时间、样品陈放器皿、保存条件、采样人数、样品总数等，拟送检检测项目，**月**日中心实验室检测结果。。。。。
五、假设或初步结论(结论分析)
1、根据。。。，初步判断该事件是呼吸道传播性传染病暴发，波及范围(包括人数、地理范围)，罹患人数，死亡人数。
2、目前疫情处于发病上升期(高峰期、下降期)，拟通过控制传染源(切断传播途径、控制易感人群)为主的防控策略。
六、采取措施
1、事件某单位及时介入干预处置、疫情及时上报 2、根据事件定级，启动x级预案响应3、该事件共调查了x人，其中y人接受治疗，z人接受医学观察，共处置了(y+z)人 x、y、z三个数字的涵义有别于波及人口数和罹患人数 4、 拟对教室、宿舍等地约㎡采用过氧乙酸熏蒸等方法消毒 5、宣传教育
七、下一步工作计划或建议/事件评估与经验总结
1、病因：流行病学病因与病原学病因 2、控制效果 3、成本
3、经验总结/局限性
落款：**单位、时间
八、附录;
1、病例一览表：包括序号、姓名、性别、年龄、班级或地址、发病日期、主要临床症状、治疗方案(无治疗、买药、诊所、医院治疗)、专归(痊愈或好转、死亡)、专归时间、备注(如重症病例)
2、密切接触者一览表：包括序号、姓名、性别、年龄、班级或地址、落实医学观察时间、结束医学观察时间、是否出现类似症状、出现类似症状时间、落实医学观察单位或负责人
3、现场处置队伍人员组成：流病、实验室、消杀 4、现场物资准备： 事件现场调查工作方案
前言：*年**月**日时，接到**单位关于疫情的电话报告(中心实验室发 现疫情)，疾控中心于**月**日时派出专业队伍，包括流病、实验室、消杀等人员
前往现场，拟定调查方案如下：：
一、建立病例定义
1疑似病例：
2临床诊断病例 3确诊病例
二、进行病例搜索，确定首发病例或查找指针病例
1、病例搜索：拟采用病例一览表，电话访谈+直接访谈的方式调查，调查时间从x月x日至x月x日。
2、采用个案调查表重点调查首发病例或指针病例。
三、资料初步统计分析，形成假设
1、病例三间分布的描述 2、形成假设
四、流行病学病因调查 根据假设开展流行病学病因调查，拟开展流行因素追溯取证调查、病例对照/队列研究等方法，具体再描述一下。
五、实验室采样与检测
拟采及标本，做方面的检测，以真实或排除。
六、采取措施
根据初步假设或初步结论，拟提出以下处理意见。
事件调查报告3
一、企业名称
二、企业性质
三、事故事件基本情况：
1、事故事件发生单位：
2、事故事件发生时间;
3、事故事件发生地点;
4、事故类别;
5、事故严重级别;
6、受伤基本情况：(姓名、性别、年龄、工种、工龄、本工种工龄、伤害程度、受过何种教育、籍贯);
四、现场基本情况;
五、事故事件经过及抢救经过;
1、事故事件经过;
2、事故事件抢救经过;
六、事故原因：
1、
2、
…
1、直接原因;
2、间接原因;
七、事故事件经济损失：
1、直接经济损失;
2、间接经济损失;
八、事故事件性质：(责任事故、非责任事故);
九、事故事件责任认定和对责任人的处理建议;
根据《ⅹⅹ法律、法规、条例、规范、制度、办法、协议、手册等等》第ⅹ条第ⅹ款第ⅹ项的规定，建议对ⅹⅹ单位或个人进行处理。(主要责任、次要责任、连带责任、责任免除等);
1、
2、
十、事故事件整改和预防类似事故事件再次发生的措施：
1、
2、
调查组组长(签字)： 事故事件单位公章：
事故事件单位负责人(签字)： 填报日期： 年 月 日 十二、附件：1、事故事件发生场所或地点图纸(事故剖面图);2、事故询问笔录
事件调查报告4
事件名称：
事件单位：热点生产中心电气装置
事件时间：
2#炉2#磨跳停事件 20xx年10月26日
关于动力中心2#炉2#磨跳停事件的调查报告
一、事件发生单位概况。
1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。
二、事件发生的时间。
20xx年10月26日
三、事件的类别和级别。
四、事件发生的经过。
20xx年10月26日上午12时左右，电气二次班长接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长安排员工作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长又接到热电中心通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长安排员工、二人进行该项工作，而自己则协同员工在工作负责人忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。
五、事件应急救援情况。
快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。
六、事件造成的人员伤亡。
无
七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。
无
八、事件发生的原因。
直接原因：
检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。
间接原因：
1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。
2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。
3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。
4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。
九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。
十、事件防范和整改措施。
1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，
严格遵守“两票三制”进行工作。
2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。
3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。
4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。
十一、事件调查组成员单位、人员签字。
事件调查报告5
事件名称：
事件单位：热点生产中心电气装置
事件时间：
2#炉2#磨跳停事件 20__年10月26日
关于动力中心2#炉2#磨跳停事件的调查报告
一、事件发生单位概况。
1、热电生产中心总共四组机组，每号机组配有四台磨煤机。每台磨煤机配有两组稀油站高速油泵电机、低速油泵电机。高速油泵与低速油泵连锁，整个润滑油系统与磨煤机连锁。
二、事件发生的时间。
20__年10月26日
三、事件的类别和级别。
四、事件发生的经过。
20__年10月26日上午12时左右，电气二次班长___接到2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的通知，应运行班组要求着手进行此缺陷处理。二次班长___安排员工___作为工作负责人办理相关工作票进而准备处理该缺陷。一切准备就绪后，班长___又接到热电中心__的通知：安排人手进行对化水装置3#、4#、5#、6#废液泵电动空气阀的更换。随即班长___安排员工___、__二人进行该项工作，而自己则协同员工___在工作负责人___忙于其他工作不在场的情况下继续处理2#炉2#磨煤机1#高速油泵无法启动的缺陷。此时设备正在运行不具备倒磨条件，但该项紧急缺陷仍需处理。___在缺陷处理过程中发现1#高速油泵电机热继电器常闭触点96松动，继而对该触点进行紧固，在紧固过程中零线公共端虚连，导致润滑油系统失电，随即连锁使2#磨煤机动作跳闸。
五、事件应急救援情况。
快速紧固96常闭触点，恢复零线公共端正常连接。
六、事件造成的人员伤亡。
无
七、事件造成的直接经济损失和间接经济损失。
无
八、事件发生的原因。
直接原因：
检修人员工作过程中未意识到热继电器常闭触点96端子的重要性，风险预控措施分析不到位。
间接原因：
1、检修人员违反电气工作票操作规程，在工作负责人不在场的情况下对缺陷进行处理。
2、检修人员对系统的运行状态掌握不清，未意识到部分端子重要性，风险预控分析不到位，在不具备倒磨的情况下带电消缺。
3、热电生产中心安排监护人员不合理，监护人没有电气专业工作相关经验，无法对检修人员额外动作的隐形风险进行辨识和制止。
4、维保单位电气专业对此次的缺陷处理工作重视不够，没有明确的处理方案、步骤和方法。
九、事件责任分析、事件责任的认定以及对事件责任者的处理建议。
十、事件防范和整改措施。
1、加强维保单位电气检修人员电气工作票操作规程的培训工作，
严格遵守“两票三制”进行工作。
2、电气专业培训必须加强二次控制回路连锁的相关内容，提升检修人员的整体素质和风险预控分析，提高风险辨识能力。
3、热电生产中心加强对消缺过程中的监护力度，合理安排有相关经验的监护人进行监护再许可工作。
4、维保单位加强专业检修人员的管理，要求检修人员在进行重要设备消缺或者维修时必须具备明确的检修方案方可开工。
十一、事件调查组成员单位、人员签字。
十二、附件(包括：现场照片、录相、现场勘验记录，现场示意图、工艺流程图、设备图，技术鉴定结论、化验分析结果、询问笔录、会议记录、旁证材料，伤亡人员诊断证明或死亡证明、身份证复印件，事件结案申请、事件结案批复，其它事件材料)。
事件调查报告6
“12.6”打架事件调查纪事
纪昀清
20xx年12月6日12:30左右，一三班男生张骞和张奎呆在216宿舍，因张骞脚踏在了张奎床沿上，不小心踩在了张奎的被子上，张骞制止说不要踏了，张骞说踏了咋?张奎说是不是想打架?张骞说，那就来呀!说罢，张奎就跑了出去，张骞以为张奎出去叫人，于是，像疯了一样，把同宿舍的几名同学赶下床，抽出床下钢棍，同宿舍的薛坤、王淼、贾委凡、邢豆豆四名同学怎么也劝不住，拦不住。后来，张奎来到216宿舍门口，张骞就把张奎拉进宿舍，先下手为强，用钢棍在其身上和头上打了几下，张奎倒在地上，随后又站起，只见头部血流不止，后被几名同学抬下楼去。
经查，二人打架的根本原因是由以前的过节所致。有一回，张骞买了根甘蔗，嫌土大，就在厕所水房处冲洗了一下。当回到宿舍时，张奎就说：“张骞，你的甘蔗上是不是沾了尿了?”张骞气不过，于是，两人就对骂起来。那时，张奎就把私藏在床下的钢管拿出来，不容分辩，先在张骞头上敲打了一下，由于用力过猛，以至于钢管都被敲弯了。张骞也在张奎头上还击了几拳，二人便罢手。随后，二人便经常因琐事发生冲突，但只动口不动手。
据反映：张奎经常欺负同宿舍的同学。常常因小事出言不逊，几乎和216宿舍的每个同学都发生过矛盾，216宿舍的每个同学都被其骂过，以至于几乎没人和他说话往来。以前张奎就在床边藏有一个钢管，也是从床上卸下来的，还说：“你谁再碰我的钢管，你给我看着!”一天晚上，赵高磊在床上睡着，张奎洗完脚回来，湿手捏了一下正躺在床上的赵高磊，赵高磊骂了他一句。张奎说有种下床来说，赵高磊下床之后，张奎就先动手，为此，两人就互打在一起。随后，张奎把赵高磊放倒，用脚踩在赵高磊的脸上，占了上风。赵高磊起来后不服气，就又反扑还击。张奎气不过，就把藏在床上被窝里的一根钢管拿出来，赵高磊看见，害怕了，就说我不跟你说了。张奎却不依不饶，仍用钢管在赵高磊背部、腿部打了好几下，见赵高磊不还手，就罢手了。还有一次，张奎和王淼在晚上发生冲突，张奎就拿皮带在王淼身上抽了几下，王淼没有吱声和反抗，就又不了了之了。
20xx年12月6日
