简易医疗事故责任书
简易医疗事故责任书(精选3篇)
简易医疗事故责任书1
甲方:_______________
乙方:_________________
关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:
1、患者基本情况:
姓名:__________ 年龄:__________性别:__________ 籍贯:__________电话:__________ 身份证号: __________住址:____________________
2、 支付数额:合计:__________元
3、付款时间:__________年__________月__________日
4、在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。
5、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方:_______________乙方:_______________
代理人: _______________代理人:_______________
日期:_______________ 日期:_______________
简易医疗事故责任书2
甲方:_______________
乙方:_________________
关于乙方患病的有关问题,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,双方经协商,甲方出于关心的目的达成如下协议:
(一)患者基本情况:
姓名:年龄:性别:籍贯:电话:身份证号:住址:
(二)支付数额:合计:*元
(三)付款时间:*年*月*日
(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除,双方互不承担任何责任。
(五)本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。
甲方:乙方:
代理人:代理人:患者
日期:日期:
简易医疗事故责任书3
最新的医疗事故赔偿调解协议书
甲方(医疗机构):_______________;地址:_______________
乙方(患者):_______________;性别__________;身份证号__________;住址__________
乙方于___________年_____月_____日因__________在甲方诊所就诊,其间,由于甲方的原因造成乙方人身损害,由此甲乙双方因医疗赔偿问题发生争议。现甲乙双方本着自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信用的原则,根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规,经充分协商,现达成如下协议,由甲乙双方共同遵照执行。
第一条:甲乙双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。
第二条:甲方同意向乙方一次性经济补偿:_______________¥__________元(大写:_______________人民币__________元)
第三条:甲方同意于本协议生效后__________日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的款项。
第四条:在甲方依照本协议约定支付全部款项后,甲乙双方因乙者医疗问题引起的所有争议即告终结,乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利,否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项,且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条:本协议一式三份,甲乙双方各执一份,另一份交由甲方主管部门备案,协议自双方代表人签字(或盖章)之日起生效。
第六条:协议地点_______________。
甲方代表人(签章):_______________乙方代表人(签章):_______________
___________年_____月_____日___________年_____月_____日