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健康状况确认书

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更新时间:2023-01-23 16:28:07 发布时间:24小时内

健康状况确认书

编号:

致 xxxxxx有限公司:

本人            ,身份证号码:                            ,住所地为**省                  .本人应聘贵公司          (岗位)。为顺利完成工作,现就本人的身体健康状况作出以下确认或承诺:

一、贵公司在与本人订立合同之前,已经就该工作岗位等岗位职责、可能存在的风险、意外保险等情况进行了详细的说明和充分的告知。

二、本人确认:本人的身体健康状态适合该工作岗位要求,并能够顺利完成职责内的各项工作。

三、目前,本人的身体健康状况详情如下:(填写提示:请在下列选项中,选出已有的病情并在后面的横线上记录病情的详细名称,如果有下述选项中不包含的病情,请在横线上记录在180天内经医院确诊并治疗的急性、慢性病名称)

3、消化系统疾病                

4、糖尿病

5、其它疾病

四、贵公司已向本人说明该工作岗位的基本身体健康状况要求,本人确认,本人 □无上述疾病□虽有上述疾病的既往病史但目前病情稳定 ,完全能够胜任该工作;本人承诺,本人自行承担工作期间因自身健康原因(各类疾病)导致的意外情况所产生的法律责任。

五、本确认书是本人所作出的真实的意思表示,具有法律效力。

确认人  (签字):

20   年  月   日

直系亲属承诺书

编号:

致xxxxxxxx有限公司:

入职贵公司          (岗位),此人系本人的              .其已经签认《健康状况确认书》(编号:        )。本人就其身体状况等相关事宜确认并承诺如下:

一、本人对其签认的《健康状况确认书》不持异议。并证明其所陈述的个人身体健康状况及其作出的承诺真实、有效、恰当。

二、如其在工作期间因自身健康原因造成的意外,本人愿承担由此发生的全部费用。并保证,本人及其他近亲属不会就此要求贵公司承担任何责任。

三、本人基本情况:

姓名:                       入职者的关系:

本人身份证号码:

联系电话:

联系地址:

本人住所:

承诺人:

年   月  日

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